Todo lo que necesita saber sobre los seguros de dependencia

¿Qué son los seguros de dependencia?

La Ley 39/2006 del 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia de España o, más conocida como ‘Ley de Dependencia’, es una ley aprobada en 2006. Esta Ley busca la autonomía, la protección y la atención mediante servicios públicos y privados. Básicamente, se encarga de reconocer el derecho de los ciudadanos a ser atendidos por el Estado.

Una persona en situación de dependencia, es aquella que a causa de una enfermedad, la edad o una discapacidad, se encuentra en una situación permanente de dependencia. Pueden haber perdido toda o solo una parte de su autonomía física, mental o sensorial y, a causa de ello, necesitan la ayuda de otras personas en su vida diaria.

La autonomía se refiere a la capacidad de controlar por iniciativa propia, las decisiones personales de cada uno y sin la ayuda de segundas personas. Vivir de acuerdo a las decisiones o preferencias propias.

Objetivos de los seguros de dependencia

El objetivo de un seguro de dependencia es facilitarle al asegurado una protección que cubra las necesidades que le puedan surgir en caso de sufrir alguna limitación, tanto física como psíquica, que le impida desarrollar las actividades básicas diarias. Para hacer uso de los beneficios que un seguro de dependencia garantiza, el asegurado, deberá acreditar que se encuentra en una situación de dependencia.

Una vez que lo acredite, la compañía aseguradora proporcionaría una prestación de servicios y/o una indemnización que cubra las necesidades del asegurado, estas podrían ser, por ejemplo:

• contratar un cuidador
• recibir asistencia sanitaria
• adquirir los artículos o aparatos médicos que sean necesarios.

El artículo 26 de la Ley de Dependencia, establece los grados de dependencia:

La situación de dependencia se clasificará en los siguientes grados:

1. Grado I. Dependencia moderada: cuando la persona necesita ayuda para realizar varias actividades básicas de la vida diaria, al menos una vez al día o tiene necesidades de apoyo intermitente o limitado para su autonomía personal.
2. Grado II. Dependencia severa: cuando la persona necesita ayuda para realizar varias actividades básicas de la vida diaria dos o tres veces al día, pero no quiere el apoyo permanente de un cuidador o tiene necesidades de apoyo extenso para su autonomía personal.
3. Grado III. Gran dependencia: cuando la persona necesita ayuda para realizar varias actividades básicas de la vida diaria varias veces al día y, por su pérdida total de autonomía física, mental, intelectual o sensorial, necesita el apoyo indispensable y continuo de otra persona o tiene necesidades de apoyo generalizado para su autonomía personal.

El artículo 27 de la ley determina las cómo se determinan los grados de dependencia.

La comprobación y determinación de la invalidez, dependencia o naturaleza del accidente se efectuará por el Asegurador después de la presentación de la documentación prevista en el apartado 2 anterior.

Si no hubiere acuerdo entre el Asegurador y el Asegurado o Beneficiario sobre el tipo de invalidez, dependencia o naturaleza del accidente, la determinación se someterá a la decisión de Peritos Médicos nombrados uno por cada parte, con la aceptación escrita de éstos.

Si una de las partes no hubiera hecho la designación, estará obligada a realizarla en los 8 días siguientes a la fecha en que sea requerida por la que hubiera designado el suyo, y de no hacerlo en este último plazo, se entenderá que acepta el dictamen que emita el Perito de la otra parte, quedando vinculada por el mismo. Si los Peritos Médicos llegan a un acuerdo, lo harán constar en acta conjunta, en la que se especificarán las causas del siniestro, si la invalidez es absoluta y permanente y el grado de dependencia del Asegurado.

Si no hay acuerdo, ambas partes designarán un tercer Perito de conformidad y, de no existir ésta, la designación se hará por el Juez de Primera Instancia del domicilio del Asegurado en acto de jurisdicción voluntaria y por los trámites previstos para la designación judicial de perito en la Ley de Enjuiciamiento Civil. En este caso, el dictamen pericial se emitirá en el plazo que señalen las partes o, en su defecto, en el de 30 días a partir de la aceptación de su nombramiento por el Perito tercero.

Exclusiones de seguros de dependencia

1. Los que no den lugar a indemnización según la Ley de Contrato de Seguro.
2. Los ocasionados en personas aseguradas por contrato de seguro distinto a aquellos en que es obligatorio el recargo a favor del Consorcio de Compensación de Seguros.
3. Los producidos por conflictos armados, aunque no haya precedido la declaración oficial de guerra.
4. Los derivados de la energía nuclear, sin perjuicio de lo establecido en la Ley 25/1964, de 29 de abril, sobre energía nuclear.
5. Los producidos por fenómenos de la naturaleza distintos a los señalados en el artículo 1 del Reglamento del seguro de riesgos extraordinarios, y en particular, los producidos por elevación del nivel freático, movimiento de laderas, deslizamiento o asentamiento de terrenos, desprendimiento de rocas y fenómenos similares, salvo que estos fueran ocasionados manifiestamente por la acción del agua de lluvia que, a su vez, hubiera provocado en la zona una situación de inundación extraordinaria y se produjeran con carácter simultáneo a dicha inundación.
6. Los causados por actuaciones tumultuarias producidas en el curso de reuniones y manifestaciones llevadas a cabo conforme a lo dispuesto en la Ley Orgánica 9/1983, de 15 de julio, reguladora del derecho de reunión, así como durante el transcurso de huelgas legales, salvo que las citadas actuaciones pudieran ser calificadas como acontecimientos extraordinarios conforme al artículo 1 del Reglamento del seguro de riesgos extraordinarios.
7. Los causados por mala fe del Asegurado.
8. Los correspondientes a siniestros producidos antes del pago de la primera prima o cuando, de conformidad con lo establecido en la Ley de Contrato de Seguro, la cobertura del Consorcio de Compensación de Seguros se halle suspendida o el seguro quede extinguido por falta de pago de las primas.
9. Los siniestros que por su magnitud y gravedad sean calificados por el Gobierno de la Nación como de «catástrofe o calamidad nacional».

Coberturas en seguros de dependencia

Un seguro tiene la capacidad de protegernos ante cualquier posible inconveniente que nos ocurra. Como ya hemos visto, un seguro de dependencia nos ofrece coberturas frente a cualquier limitación que podamos sufrir, tanto física como psíquica. Se entiende por limitación, cualquier circunstancia que afecte al desarrollo normal en nuestra vida diaria, y que por ello no podamos hacer lo que hacíamos previamente sin la ayuda de otra persona.

Este seguro de puede contratar a partir de los 18 años, hasta los 75, y se podrá renovar hasta los 80 (salvo excepciones establecidas por las compañías de seguros).

Según el tipo de dependencia, se ofrecerán una serie de garantías:

• Dependencia Severa

Por Dependencia Severa se entiende la situación en la cual la persona asegurada necesita ayuda para realizar varias actividades básicas de la vida diaria dos o tres veces al día, pero no requiere el apoyo permanente de un cuidador o tiene necesidades de apoyo extenso para su autonomía personal. Grado II que establece la Ley de Dependencia de 2006.

En este caso el asegurado recibirá el capital contratado.

• Gran Dependencia

Por Gran Dependencia se entiende la situación en la cual la persona asegurada necesita ayuda para realizar varias actividades básicas de la vida diaria varias veces al día y, por su pérdida total de autonomía física, mental, intelectual o sensorial, necesita el apoyo indispensable y continuo de otra persona o tiene necesidades de apoyo generalizado para su autonomía personal. Grado III que establece la Ley de Dependencia de 2006.

En este caso el asegurado recibirá el doble del capital contratado.

Duración de un seguro de dependencia

• El seguro se renueva automáticamente cada año hasta que el asegurado alcance los 80 años.
• Cuando se renueva el seguro se va a aplicar la tasa de prima de acuerdo a la edad del asegurado y el capital garantizado.
• La tarifa de primas puede ser revisada en función del resultado de la siniestralidad del producto, como consecuencia de un cambio legislativo, una decisión reglamentaria o la modificación de las obligaciones de la entidad aseguradora en relación a la evolución general del riesgo de dependencia suscrito.
• En caso de revisión de las primas, la entidad aseguradora informará al tomador con una antelación mínima de dos meses respecto al vencimiento principal, fecha a partir de la cual se aplicarán las nuevas primas.

Servicios adicionales en los seguros de dependencia

• Asesoramiento fiscal telefónico relativo a cuestiones relacionadas con la tributación de este seguro, que le puedan surgir al asegurado así como a los miembros de su familia.
• Asesoramiento jurídico telefónico sobre los conflictos que le puedan sobrevenir al asegurado y los miembros de su familia en relación con el ámbito de la vida familiar cotidiana (compraventa de vivienda, préstamos personales, defensa del consumidor, alquileres).

Jurisprudencia en reclamaciones de seguros de dependencia

EDJ 2017/135131 ATS Sala 1ª de 5 julio de 2017

Tribunal Supremo Sala 1ª, A 5-7-2017, rec. 3248/2014

Antecedentes de hecho 

PRIMERO.- Esta Sala dictó sentencia con fecha 2 de marzo de 2017 las presentes actuaciones de recurso de casación, en cuya parte dispositiva se acordó:

«1. Estimar el recurso de casación interpuesto por la representación procesal de doña Fidela contra la sentencia dictada, con fecha 20 noviembre 2014, por la Audiencia Providencial de Barcelona, Sección 11.ª, en el rollo de apelación núm. 873/2012, que casamos y anulamos, con estimación del recurso de apelación de la demandante y de la demanda interpuesta, para declarar en su lugar lo siguiente:

1.1. Declarar el derecho de la asegurada a la cobertura de la pensión de invalidez prevista en la póliza colectiva.

1.2. Condenar a la entidad aseguradora al pago, con efecto de 1 de enero de 2011, de la prestación periódica mensual de 811,37 euros prevista en la póliza colectiva.

1.3. Condenar a la entidad aseguradora al pago de los intereses de demora contemplados en el artículo 20 de LCS (EDL 1980/4219).

2. No procede hacer expresa imposición de costas del recurso de casación.
3. No procede hacer expresa imposición de costas de apelación. Procede condenar a la parte demandada al pago de las costas de primera instancia.
4. Procede ordenar la restitución del depósito constituido para la interposición del recurso de casación.».

Fundamentos de Derecho 

PRIMERO.- La representación procesal de la entidad Agrupación AMCI de Seguros y Reaseguros, S.A. (en lo sucesivo, la entidad solicitante), que ha sido parte recurrida en casación, basa el incidente de nulidad, en síntesis, en las siguientes alegaciones:

2014. i) Vulneración del  14 CE (EDL 1978/3879), derecho de igualdad, por motivación insuficiente del cambio de criterio jurisprudencial que se produce en la sentencia; se alega, en lo esencial, que se ha producido un cambio de criterio jurisprudencial sin la debida motivación al declararse que la cláusula de condiciones generales del seguro relativa a la definición de la garantía de invalidez es una cláusula limitativa de los derechos del asegurado que infringe el art. 3 LCS (EDL 1980/4219), ya que en supuestos idénticos la sala había considerado que esa misma definición de invalidez es una cláusula de delimitación de la cobertura. Para justificar estas alegaciones se citan el ATS de 4 de noviembre de 2015, rec. 1969/2014 (EDJ 2015/205592), la STS n.º 498/2016, de 19 de julio, rec. 1645/2014, y la providencia de 25 de enero de 2017, rec. 1645/2014.

La sentencia está debidamente motivada pues permite conocer la razón causal del fallo (SSTS n.º 619/2016, de 10 de octubre, rec. 969/2014, y n.º 34/2017, de 19 de enero, rec. 2550/2015). En ella se expone, primero, la doctrina jurisprudencial de esta sala sobre la distinción entre cláusulas de delimitación de cobertura y cláusulas limitativas, que no ha sido modificada, y se deja constancia siguiendo dicha doctrina jurisprudencial- de que las fronteras entre ambos tipos de cláusula no son claras, e incluso hay supuestos en que las cláusulas que delimitan sorprendentemente el riesgo se asimilan a las limitativas de los derechos del asegurado. Después, se efectúa la aplicación de esta doctrina al caso objeto de enjuiciamiento, y también se ha hecho de forma motivada; esto es, teniendo en cuenta que, la instrumentalización de la póliza a través de un boletín de adhesión (sin ningún otro elemento como pudiera ser alguna circunstancia relativa al perfil de la mutualista asegurada que pudiera eliminar el carácter sorpresivo de la limitación de los supuestos de invalidez asegurados) ha llevado a esta sala a concluir que la cláusula controvertida se ha comportado como una cláusula limitativa de los derechos de la aquí asegurada.

En segundo lugar alega la entidad solicitante la vulneración del derecho de tutela efectiva por arbitrariedad, vulneración del principio de seguridad jurídica e incongruencia generadora de indefensión. Estas alegaciones también deben ser desestimadas.

La motivación suficiente del criterio aplicado que se ha examinado en el apartado anterior excluye toda idea de arbitrariedad. Que la entidad solicitante no comparta la motivación no implica arbitrariedad.

La alegación de vulneración el principio de seguridad jurídica no pasa de ser -si tenemos en cuenta que la decisión de esta sala ha sido suficientemente motivada- una apreciación subjetiva; en todo caso, esta alegación carece de trascendencia en tanto no puede reconducirse a la infracción de ninguna de las garantías establecidas en el art. 24 de la Constitución (EDL 1978/3879); en un incidente de nulidad de actuaciones la única medida de enjuiciamiento posible es la integrada por los preceptos de la Constitución que reconocen aquellos derechos fundamentales y libertades públicas, y entre ellos no está el art. 9.3 de la Constitución (EDL 1978/3879) ( SSTC 64/1991, de 22 de marzo (EDJ 1991/3182), y 132/2005, de 23 de mayo (EDJ 2005/71072); en similar sentido, SSTC 116/1986, de 8 de octubre (EDJ 1986/116), 118/2006, de 24 de abril (EDJ 2006/58621) y 44/2013, de 25 de febrero (EDJ 2013/29092)).

Finalmente, basada la alegación de incongruencia, también, en la motivación irracional de la sentencia, no cabe sino su desestimación. Que la mercantil solicitante considere que esta sala debía entrar a examinar la trascendencia en el proceso de ciertos preceptos de la LCS no implica incongruencia ni defectos de motivación. El deber de motivación no tiene como finalidad persuadir a la parte litigante sino la de expresar los criterios esenciales de la decisión (STS de 22 de abril de 2013, rec. 2040/2009 (EDJ 2013/101625),

TERCERO.- Consecuencia de cuanto se ha expuesto es la desestimación del incidente, con la imposición de sus costas a la entidad solicitante en aplicación del artículo 228.2.II LEC. (EDL 2000/77463)

CUARTO.- En cumplimiento del artículo 208.4 LEC (EDL 2000/77463) procede declarar que contra este auto no cabe recurso alguno, por aplicación del artículo 228.2. III LEC. (EDL 2000/77463)

Fallo 

En virtud de lo expuesto,

La Sala acuerda:

1. Desestimar el incidente de nulidad promovido por la representación procesal de la entidad Agrupación AMCI de Seguros y Reaseguros, S.A. contra la sentencia de 2 de marzo de 2017dictada por en el presente recurso de casación.
2. Imponer a la entidad solicitante las costas del incidente.